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청구명세서
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수급자명 성별 (나이) 등급
홍길동 남 (88세) 1등급
본인 부담금 청구이력
2016년
청구금액 입금액 미납금액
12월 655,580 655,580 0
11월 655,580 655,580 0
10월 655,580 655,580 0
09월 655,580 655,580 0
08월 655,580 655,580 0
07월 655,580 655,580 0
06월 655,580 655,580 0
05월 655,580 655,580 0
04월 655,580 655,580 0
03월 655,580 655,580 0
02월 655,580 655,580 0
01월 655,580 655,580 0
총 미납액 : 1,677,495 원
 
2015년 11월 급여청구내역
청구일자 2015.12.05
본인부담금Ⓐ 312,240 원 공단부담금 1,248,960 원
급여 계(본인부담금 + 공단부담금) 1,561,200 원
기타비용① 10,000 원 이전미납금② 0 원
식사재료비③ 270,000 원 상급침실비④ 0 원
이,미용비⑤ 1,000 원 경관유동식⑥ 0 원
간식비⑦ 60,000 원 진료약재비⑧ 0 원
비급여 계 Ⓑ = ① + ② + ③ + ④ + ⑤ + ⑥ + ⑦ + ⑧ 2,748,380 원
당월 본인부담금합계 ⓒ = Ⓐ + Ⓑ - ② 655,580 원
선납적용액 ⓓ 0 원
부담금 총합( Ⓐ + Ⓑ - ⓓ ) 3,060,620 원